راهنمای دریافت هزینه اروتز و پروتز از تامین اجتماعی

تعاریف:

پروتز: اندام مصنوعی یا پروتز به وسایل کمک پزشکی گفته می‌شود که درصورت فقدان تمام و یا قسمتی از عضو، به منظور جبران این کمبود مورد استفاده قرار می‌گیرد.)مانند دست مصنوعی، دندان مصنوعی)

اروتز: به وسایل کمک پزشکی گفته می شود که برای بهبود عملکرد عضوی که دچار اختلال شده است به کار می‌رود.(مانند عینک، سمعک)

مشمولین:

الف‏‏‏- بیمه‌شدگان اجباری و افراد تحت تکفل آنان.

ب‏‏‏- بیمه‌شدگان اختیاری وافراد تحت تکفل آنان.

ج‏‏‏- بیمه‌شدگان توافقی و افراد تحت تکفل آنان .

د‏‏‏- مقرری بگیران بیمه بیکاری و افراد تحت تکفل آنان.

هـ‏‏‏- مستمری‌بگیران و افراد تحت تکفل آنان که مشمول ماده 89 قانون تامین اجتماعی می باشند.

 دوره تمدید:

استفاده مجدد از اقلام ذیل با رعایت دوره تمدید بلامانع بوده و سایر اقلام صرفا برای یکبار به مشمولین قابل پرداخت می باشد:

تذکر1:به منظور مساعدت به مستمری‌بگیران بازنشسته و ازکارافتاده کلی، هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) صرفا بابت یکی از انواع عینک (دوربین، نزدیک بین و آستیگمات) و همچنین پروتز دندان مصنوعی در صورتیکه از تاریخ آخرین پرداخت به آنان حداقل ده سال گذشته باشد، حداکثر برای یک بار دیگر با رعایت سایر شرایط قابل پرداخت خواهد بود.

تذکر2: پرداخت هزینه سمعک جهت هر دو گوش در کودکان زیر 6 سال بلامانع می باشد. مبنای محاسبه سن کودک، تاریخ ثبت درخواست در سیستم متمرکز تعهدات کوتاه مدت می باشد و مرجع معتمد پزشکی مربوطه موظف است نیاز یا عدم نیاز کودک به سمعک برای هر دو گوش را بررسی و اعلام نظر نماید.

مدارک لازم برای بررسی اقلام پروتز و اروتز:

    الف‏‏‏‏‏- اصل گواهی تجویز پزشک متخصص مرتبط، مشتمل بر مشخصات بیمار، تاریخ تجویز، نوع بیماری و ضرورت درمانی نیاز به پروتز و اروتز.

    ب‏‏‏‏‏- اصل فاکتور خرید که مشخصات بیمار و مشخصات کامل پروتز و اروتز در آن درج شده باشد و ممهور به مهر فروشنده معتبردارای پروانه کسب از مراجع ذی‌صلاح شده باشد و حسب مورد اصل کارت گارانتی.

     ج‏‏‏- مدارک و مستندات تشخیصی و درمانی مورد استناد پزشک معالج.

     د‏- ارائه پروتز و یا اروتزخریداری شده.

مراجع تایید:

 پرداخت هزینه عینک طبی و اقلام با تعرفه کمتر از 000‏/000‏/2 ریال بدون نیاز به تایید  با ارائه اصل مدارک بلامانع می باشد.

پزشکان معتمد: بررسی و اظهارنظر در خصوص اقلامی که تعرفه آنان طبق جدول پیوست از دو میلیون ریال تا پنج میلیون ریال می باشد به عهده پزشکان معتمد عمومی می باشد.

تایید پروتز سمعک برعهده پزشک معتمد متخصص گوش، حلق و بینی می باشد.

شورای پزشکی: بررسی و اظهار نظر در خصوص  اقلامی که تعرفه آنان طبق جدول پیوست بیش از پنج میلیون ریال  می باشد به عهده شوراهای پزشکی است .